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Date de l'infraction *

Lieu de l'infraction

Montant de l'amende (€)

Immatriculation du vehicule

Ville du tribunal

Visible sur l'avis de contravention

Motif de contestation *

Decrivez pourquoi vous contestez cette amende

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Adresse du bailleur

Adresse du logement loue *

Date d'entree dans les lieux

Date de sortie / fin du bail *

Montant du depot de garantie (€) *

Etat des lieux de sortie

Retenues contestees (optionnel)

Si le proprietaire a retenu des sommes que vous contestez

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